专题讨论
产后出血发生机制研究新进展 朱盛兰;张慧婷;冯玲; 2024,40(3):161-163 <正>产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)作为产科常见的严重并发症，是全球孕产妇死亡的首要原因[1]。2017年美国妇产科医师学会(ACOG)发布的PPH实践指南定义PPH为不管何种分娩方式，产后24小时内累计出血量≥1000 ml或出血后伴有低血容量休克的临床表现[2]。产妇一旦发生PPH,可迅速导致血容量下降。严重的情况下，甚至会出现失血性休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，危及产妇的生命。
摘要 [672] PDF
产后出血风险预测预警体系 谭婧;刘春容;刘兴会; 2024,40(3):163-166 <正>产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是分娩期的严重并发症，每年约有1400万产妇发生PPH[1],影响全球1%～10%的产妇[2,3],是导致孕产妇死亡首要原因[3]。现有研究表明大部分PPH导致的死亡是可避免的，可通过早期识别PPH高危因素，基于风险评估的结果，识别高风险个体[4],及时采取预防或治疗措施是预防PPH及相关严重不良结局的关键环节。近年来，随着我国生育政策的调整，高龄、瘢痕子宫、
摘要 [664] PDF
产后出血预防和治疗性药物使用 陈锰;何国琳;刘兴会; 2024,40(3):167-170 <正>产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因，而子宫收缩乏力是PPH的第一大病因。不管是预防还是治疗PPH,药物尤其是宫缩剂都发挥着至关重要的作用。本文将对目前PPH的预防和治疗性药物使用进行阐述，并且重点关注宫缩剂的应用。1 产后出血的预防性药物预防PPH的关键在于积极处理第三产程，而宫缩剂的预防性使用则是积极处理第三产程的灵魂，必不可少，常规推荐用于每名产妇。
摘要 [428] PDF
产后出血输血和液体复苏 于洋;张龑; 2024,40(3):170-173 <正>产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)呈逐年上升趋势，是我国孕产妇死亡的首要原因，在实施各种止血手段的同时进行紧急的液体复苏已成共识。近年各国妇产科学会和麻醉学会均更新了相关指南[1～3],强调应尽早容量复苏和成分输血，避免因错过抢救时机而发生孕产妇严重并发症及死亡。因此，发生严重产后出血(SPPH)时如何提高液体复苏的及时性、安全性、有效性，降低PPH导致的脏器损伤等并发症是临床需解决的关键问题。
摘要 [402] PDF
如何避免产后出血的初次干预失败 顾永忠;连岩;王谢桐; 2024,40(3):173-175 <正>全球产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)发病率在准确量化失血的情况下约为10%,而严重产后出血(severe postpartum hemorrhage, SPPH)的发病率在2%左右。目前PPH仍是导致孕产妇死亡的首位原因(23.2%),且95%为可避免死亡，进一步剖析，诊断和治疗延误是两个最常见问题，而初次干预失败可导致病情恶化、演变为SPPH。因此PPH发生后，
摘要 [347] PDF
阴道分娩产后出血防治的质量管理策略探讨 张培;陈叙; 2024,40(3):176-178 <正>阴道分娩过程中存在诸多不确定性，而在所有的阴道分娩并发症中，产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)对孕产妇安全的威胁最大。对于阴道分娩PPH的防治，不同医疗机构、地域之间仍存在医疗资源配置和服务不均衡的问题，伴随而来的是PPH诊疗流程的异质性和机构、地区间PPH发生率的明显差异。这提示，对于阴道分娩PPH的预防和治疗，还存在诸多需要改善的环节。因此，应抓住阴道分娩PPH防治过程中的关键环节，
摘要 [399] PDF
专题特别关注
中国助产机构严重产后出血发生现状和防治能力 石慧峰;尹韶华;吴天晨;陈练;王晓霞;魏瑗;乔杰;赵扬玉; 2024,40(3):179-185 目的:分析我国严重产后出血(SPPH)发生现状、变化趋势和机构变异，以评估我国助产机构SPPH防治能力。方法:研究利用国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)全国助产机构上报的2018～2022年历年医院水平汇总数据。研究纳入上报了2018～2022年产科指标完整数据的助产机构3871、4034、4028、4683和5277家。计算历年全国及不同地区和类别助产机构SPPH(胎儿娩出后24小时内出血量≥1000 ml)率、SPPH并输血率、妊娠相关子宫切除率。利用2022年数据，用P5和P95之差描述助产机构上述指标发生率在地区和机构间的变异程度。结果:在纳入的助产机构中，SPPH率、妊娠相关子宫切除率从2018年(0.95%、35.91/10万)到2019年(0.94%、34.18/10万)下降，SPPH并输血率基本平稳(2018年和2019年都为0.62%),但在2020年SPPH率、SPPH并输血率、妊娠相关子宫切除率(0.99%、0.67%、36.34/10万)都上升；随后2021年(0.93%、0.62%、29.00/10万)和2022年(0.90%、0.59%、27.34/10万)3项指标连续两年下降，且都低于2018年水平。2022年数据显示三级(2.86%、1.92%)和二级(2.55%、1.65%)公立综合医院机构间SPPH率、SPPH并输血率变异程度(P5和P95之差)最大，西南地区SPPH率(1.30%)、SPPH并输血率(0.73%)、妊娠子宫切除率(39.89/10万)均呈最高水平。结论:我国助产机构SPPH防治能力持续提高，但仍需进一步促进地区和机构间的同质化发展，特别是聚焦西部地区和基层医疗机构能力提升。未来仍需探索SPPH防治的综合管理策略，并在我国孕产妇死亡从产科直接原因逐渐转为产科间接原因为主之际，实施提高医疗服务质量和效率的系统性措施，以保障孕产妇安全。
摘要 [469] PDF
北京市区域严重产后出血分级诊疗及转诊管理的现况调查 杨怡珂;陈欢;赵扬玉;王妍; 2024,40(3):186-191 目的:探讨转诊中心与非转诊中心严重产后出血(SPPH)的救治现况，为区域内SPPH的预防和处理提供改进策略。方法:回顾性分析2021年1月至2023年6月北京市两区SPPH(产后出血量≥1500 ml或输血制品≥1000 ml)病例的临床资料，共纳入SPPH 201例，根据其是否为市级转诊中心分为转诊中心组(125例)和非转诊中心组(76例)。比较两组间的临床特征。进一步分层分析，采用Logistic回归模型分析大量产后出血，即产后出血量≥4000 ml,和(或)输注悬浮红细胞(RBC)>10 U和(或)输注血浆>1000 ml的危险因素。结果:对两组SPPH病例分析，转诊中心组较非转诊中心组患者的年龄大，分娩孕周小，伴有孕期产后出血高危因素的比例高，差异有统计学意义(P<0.05);转诊中心组SPPH的首要原因为胎盘因素，而非转诊中心组的首要因素为子宫收缩乏力，差异有统计学意义(P<0.05);非转诊中心组在剖宫产术中出血量高，采用B-Lynch缝合/血管缝扎的比例低，宫腔填塞比例高(P<0.05);非转诊中心组血浆输注量、重返手术室、剖腹探查、各种产后出血并发症的发生率均显著高于转诊中心组(P<0.05);非转诊中心组大量产后出血病例数显著多于转诊中心组(P<0.05)。在大量产后出血病例中，转诊中心组具有孕期产后出血高危因素者多于非转诊中心组(71.4%vs.33.3%,P<0.05),转诊中心组胎盘因素是主要出血原因(57.1%),非转诊中心组子宫收缩乏力和胎盘因素是主要出血原因(42.9%,28.6%)。多因素Logistic回归分析发现，非转诊中心分娩(aOR 3.47,95%CI 1.40～9.18)、多次宫腔操作史(aOR 12.63,95%CI 1.24～131.30)是大量产后出血的高危因素。结论:区域内高危孕产妇转诊管理效果较好，加强非转诊助产机构的高危因素识别、手术缝合技术和SPPH综合管理培训，预防SPPH、大量产后出血和输血的发生。
摘要 [346] PDF
临床病案讨论
指南解读与专家共识
综述与讲座
论著与临床
超声预测胎儿体质量方法比较及孕期增重对其准确性的影响研究 谢朝玲;秦川;刘颂平; 2024,40(3):208-212 目的:比较分析11种超声参数预测胎儿体质量公式的准确性，探讨孕期体质量增加(GWG)对超声估测胎儿体质量准确性的影响。方法:收集2020年8月至2020年12月于复旦大学附属金山医院分娩的502例单胎，足月分娩产妇孕期增重、分娩前7天内胎儿超声测量指标及新生儿出生体质量，计算并分析多种超声预测公式的准确性。根据孕期体质量增长标准，即单胎妊娠孕前体质量指数(BMI)<18.5 kg/m2者孕期合理增重为12.5～18.0 kg, BMI 18.5～24.9 kg/m2者增重11.5～16.0 kg, BMI 25.0～29.9 kg/m2者增重7.0～11.5 kg, BMI≥30.0 kg/m2者增重5.0～9.0 kg,将病例分为GWG过少组(125例)、正常组(202例)和过多组(175例),分析不同GWG对于超声预测胎儿体质量准确性的影响。结果:11种超声参数预测胎儿体质量公式中，HadlockⅢ公式预测胎儿体质量的绝对误差为186.64±149.28 g,相对误差为(5.52±4.18)%,在11种预测公式中误差最小，差异有统计学意义(P<0.05),绝对误差和相对误差符合率分别为72.31%、86.25%,均为最高，差异有统计学意义(P<0.05)。GWG过少组、正常组和过多组利用HadlockⅢ公式预测胎儿体质量时，绝对误差分别为190.23±136.69 g、148.12±99.39 g、228.54±189.57 g,相对误差分别为(5.95±4.25)%、(4.40±2.78)%、(6.49±5.09)%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论:HadlockⅢ公式预测胎儿体质量的准确性优于其他公式，但其准确性可受GWG的影响，临床中预测胎儿体质量时需多方面综合考量。
摘要 [371] PDF
基础黄体生成素和不同LH/FSH比值水平对PCOS患者辅助生殖妊娠结局的影响 叶子;王菁;刘嘉茵;马翔; 2024,40(3):213-218 目的:探究基础黄体生成素(bLH)及不同黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)比值水平对多囊卵巢综合征(PCOS)患者体外受精或卵胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)妊娠结局的影响。方法:选择2013年7月至2020年1月在南京医科大学第一附属医院生殖医学科首次行促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂灵活方案促排卵，接受IVF/ICSI治疗的424例PCOS患者的临床资料进行回顾性分析。按照bLH水平不同分为正常bLH组(LH≤10 U/L,316例)和高bLH组(LH>10 U/L,108例);同时根据LH/FSH比值水平不同分为低比值组(LH/FSH≤1,227例)、中比值组(10.05)。(2)不同LH/FSH比值组患者比较，高比值组AMH和窦卵泡数(AFC)高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。在促排卵情况方面，高比值组获卵数、移植胚胎数、HCG日子宫内膜厚度均低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者妊娠结局相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(3)二元Logistic回归分析显示活产与bLH、 LH/FSH比值无关(P>0.05),与移植胚胎数有关(P<0.05)。结论:bLH水平和LH/FSH值升高可能会影响PCOS患者促排卵结果(如获卵数和HCG日子宫内膜厚度等),但与辅助生殖的活产率未见显著相关性。
摘要 [487] PDF
基于倾向性评分匹配法评估不孕女性人乳头瘤病毒感染对宫腔内人工授精临床结局的影响 任晓艳;周晶;黄剑磊;刘梦昕;杨涛;程芳;韦三华; 2024,40(3):219-224 目的:评估不孕女性人乳头瘤病毒(HPV)感染对宫腔内人工授精(IUI)术后临床结局的影响。方法:采用回顾性队列研究分析空军军医大学唐都医院于2019年1月1日至2021年7月31日行IUI治疗的685例(1046个周期)患者的临床资料，其中丈夫精液人工授精(AIH)554例。根据HPV感染分为HPV阳性组和HPV阴性组，对IUI治疗及其中的AIH治疗患者按照采用倾向性评分匹配(1∶2),分别比较匹配后IUI治疗(HPV阳性组80例，HPV阴性组158例)及AIH治疗(HPV阳性组65例，HPV阴性组129例)患者中两组的助孕及妊娠结局。结果:IUI治疗患者匹配后HPV阳性组与HPV阴性组的临床妊娠率、活产率、异位妊娠率、流产率、巨大儿出生率及低体质量儿出生率差异均无统计学意义(P>0.05)。AIH治疗患者匹配后HPV阳性组与HPV阴性组的临床妊娠率、活产率、异位妊娠率、流产率、巨大儿出生率及低体质量儿出生率的差异仍无统计学意义(P>0.05)。结论:不孕女性HPV感染可能并不影响IUI患者的助孕及妊娠结局。
摘要 [356] PDF
免举宫器改良腹腔镜根治术在早期子宫颈癌中的临床应用价值 李佳容;刘辉; 2024,40(3):225-229 目的:探究免举宫器改良腹腔镜根治术在治疗早期子宫颈癌中的临床应用价值。方法:选取2019年1月至2020年1月在四川大学华西第二医院就诊的105例早期子宫颈癌(ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期)患者的临床资料进行回顾性分析，根据手术方式不同分为免举宫器组(35例)、安置举宫器组(35例)及开腹组(35例),比较3组患者手术时长、术中出血量、切除淋巴结数目、术后肛门排气时间、引流管安置时间、住院时间、手术并发症发生率、复发率及死亡率等指标。结果:3组患者比较，淋巴结切除数、术后肛门排气时间、引流管安置时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。两两组间比较，免举宫器组手术时长长于开腹组，开腹组术中出血量和术后肛门排气时间均多于其他两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者发生手术并发症共18例，免举宫器组、开腹组、安置举宫器组发生率分别11.4%、20.0%、20.0%,差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年复发肿瘤患者共8例，免举宫器组、开腹组及安置举宫器组复发率分别为0、5.7%、17.1%,差异有统计学意义(P<0.05),且免举宫器组复发率明显低于安置举宫器组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2年内死亡患者免举宫器组0例，开腹组0例，安置举宫器组1例，差异无统计学意义(P>0.05)。结论:免举宫器改良腹腔镜根治术可降低安置举宫器腹腔镜根治术的肿瘤复发风险，与开腹手术治疗效果相当，且不增加手术并发症风险，具有临床运用价值。
摘要 [345] PDF
足月单胎妊娠孕妇引产失败预测模型的建立 高子懿;陈震宇;陈晓翠;陈晓明;金珈汐;刘婷艾; 2024,40(3):230-236 目的:分析足月单胎妊娠孕妇引产失败的影响因素并建立引产失败预测模型。方法:回顾性分析2019年1月1日至2019年12月31日于北部战区总医院和平院区妇产科分娩的足月单胎妊娠引产1483例孕妇的临床资料，按引产结局分为引产成功组(1108例)和失败组(375例)。采用多因素Logistic回归分析筛选出引产失败的影响因素，并构建预测模型，应用受试者工作特征(ROC)曲线、Hosmer-Lemeshow检验评价该模型的预测性能与拟合优度。结果:多因素Logistic回归分析结果示高龄初产、无阴道分娩史、受教育程度≤12年、分娩孕周<40周、孕前超重、孕前肥胖、孕期增重超标、身高<160 cm、引产前子宫颈Bishop评分<4分、新生儿出生体质量≥3750 g、联合引产、可疑胎儿窘迫、引产至临产时间≥24小时是引产失败的独立危险因素(OR>1,P<0.05),身高≥165 cm,地诺前列酮栓引产是引产失败的保护性因素(OR<1,P<0.05)。分别利用产前因素、产前结合产时因素构建引产失败预测模型，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.914与0.940,约登指数分别为0.660与0.733,预测准确率分别为87.5%与88.9%。结论:本研究筛选出引产失败的显著影响因素，一方面为临床制定提高引产成功率的措施提供理论依据，并构建引产失败预测模型，有助于产科医生与孕妇共同决定分娩方式，保障母婴安全；另一方面旨在提升大家孕期保健意识，提升阴道分娩率。
摘要 [377] PDF
妊娠相关获得性子宫动静脉瘘的诊治及预后14例分析 杨锦莹;曾飞;吴宁珊;曹莹莹;何柔; 2024,40(3):237-240 目的:分析探讨妊娠相关获得性子宫动静脉瘘(UAVF)患者的诊治及预后情况。方法:回顾性分析2019年12月至2023年2月在中南大学湘雅三医院就诊的14例获得性UAVF患者的病历资料，探讨其临床特征、诊治及预后。结果:14例患者平均年龄32.5岁，均有妊娠史或宫腔操作史，12例(85.7%)患者有阴道流血症状，其中6例(50.0%)症状出现在末次妊娠后6个月内。彩色多普勒超声检查13例见五彩镶嵌血流信号，1例见子宫迂曲动脉，UAVF检出率为100.0%。7例行子宫动脉栓塞术(UAE),其中4例随后行宫腔镜下妊娠物切除术，1例随后行腹腔镜下UAVF缝扎；4例行高强度聚焦超声(HIFU)治疗，其中1例随后行腹腔镜下子宫切口部位妊娠物切除术；2例仅行宫腹腔镜UAVF缝扎术；1例仅行宫腔镜下妊娠物切除术。所有患者均治疗有效，6例术后经量减少，3例出院后妊娠。结论:因临床医生认识不足及子宫动脉造影的有创性，UAVF及时诊断具有挑战性，UAE疗效肯定，但可能影响卵巢功能。HIFU、腹腔镜下UAVF缝扎术也为有效的治疗手段。
摘要 [394] PDF
